नमूना पठाउँदा संलग्न राख्नु पर्ने विवरण

१. नमूना पठाउनेको विवरण

नाम:

सम्पर्क नम्बर:

☐ किसान ☐ प्राविधिक ☐ पशु चिकित्सक

संस्थाको नाम (यदि भएमा):

मिति:

२. नमूना संकलन गरेको ठेगाना

• प्रदेश:
• जिल्ला:
• नगरपालिका/गाउँपालिका:
• वडा नं.:
• टोल / फर्मको नाम (यदि भएमा):
• GPS :

३. नमूना संकलन गरिएको पशुपन्छी सम्बन्धी विवरण

• प्रजाति: ☐ गाईगोरु ☐ राँगाभैंसी ☐ बाख्रा ☐ भेडा ☐ सुँगुर ☐ कुखुरा ☐ कुकुर ☐  अन्य: ________
• नस्ल (थाहा भएमा):
• उमेर ...........
• उमेर थाहा नभएमा उमेर समूह: ☐ ६ महिनामुनि ☐ ६–१२ महिना ☐ एक वर्ष माथि
• रोगको जोखिममा रहेका पशुहरूको संख्या:
• प्रभावित पशुहरूको संख्या:
• मरेका पशुहरूको संख्या (यदि भएमा):

४. रोगसँग सम्बन्धित लक्षणहरू

☐ ज्वरो
☐ पखाला
☐ खोकी
☐ चिप्रा लाग्ने

☐ सिंगान बग्ने
☐ लङ्गडोपन
☐ छालामा दाग/घाउ/गाँठो
☐ गर्भपतन
☐ अचानक मृत्यु
☐ स्नायु समस्या (जस्तै: लड्खडाउने)

☐ धेरै संख्यामा एक्कासी विरामी भएको
☐ उत्पादन घटेको (दूध/अण्डा)
☐ अन्य लक्षण: ___________________________

५. रोगको समयरेखा

• लक्षण पहिलोपटक देखिएको मिति:
• रोग फैलिँदै छ? ☐ हो ☐ होइन
• हालै नयाँ पशुहरू ल्याइएको थियो? ☐ थियो ☐ थिएन
• चरनमा पशुहरु लैजाने गरिएको थियो? ☐ थियो ☐ थिएन
• पछिल्लो ६ महिनामा खोप लगाइएको थियो? ☐ थियो ☐ थिएन
• कुन रोग विरुद्ध खोप लगाइएको थियो?
• हालै आहार वा व्यवस्थापनमा परिवर्तन भएको? ☐ हो ☐ होइन (खुलाउनुहोस्: ____________)
• रोगी पशुपन्छीको वन्यजन्तुसँग सम्पर्क भएको थियो? ☐ थियो ☐ थिएन

६. सङ्कलन गरिएका नमूना

• ☐ रगत
• ☐ गोबर
• ☐ आँखा/नाक/मुख स्वाब
• ☐ अंग ...........................
• ☐ छालाको नमूना
• ☐ सिरम
• ☐ दूध
• ☐ पिसाव
• ☐ दूध
• ☐ पानी
• ☐ वातावरणको स्वाव
• ☐ अन्य: __________
  नमूना सङ्कलन मिति:
  नमूना भण्डारण/ढुवानी विधि:

नमूना पठाएको मिति: ________
पठाइएको प्रयोगशाला: ________

७. यदि कुनै रोगको शंका गरिएको भए सो को नाम : _____________

९. सुझाव / टिप्पणी

दस्तखत

मिति: ___________